Με τον όρο «θρομβοφιλία» ορίζεται η αυξημένη προδιάθεση για φλεβική θρομβοεμβολική νόσο (εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση ή πνευμονική εμβολή), ως συνέπεια συγκεκριμένων εργαστηριακών διαταραχών.
Η θρομβοφιλία διακρίνεται σε κληρονομική και επίκτητη και έχει συσχετιστεί με αυξημένη συχνότητα εμφάνισης μαιευτικών επιπλοκών, όπως καθ’ έξιν αποβολές, καθυστέρηση ενδομήτριας ανάπτυξης, πρόωρο τοκετό, ενδομήτριο θάνατο, καθώς και με αυξημένη συχνότητα εμφάνισης εν τω βάθει φλεβικής θρόμβωσης και πνευμονικής εμβολής κατά την εγκυμοσύνη και τη λοχεία.
Η εγκυμοσύνη αποτελεί από μόνη της μια κατάσταση υπερπηκτικότητας και αυξημένης προδιάθεσης για θρομβοεμβολικές επιπλοκές. Η συνολική επίπτωση εν τω βάθει φλεβικής θρόμβωσης στην εγκυμοσύνη είναι 200 ανά 100.000 τοκετούς, ενώ κατά τη λοχεία η επίπτωση αυτή υπερ-αυξάνεται και γίνεται 500 ανά 100.000 γυναίκες. Η αυξημένη πηκτικότητα στην εγκυμοσύνη οφείλεται σε φυσιολογικές μεταβολές οι οποίες επέρχονται, όπως αύξηση των παραγόντων πήξης, μείωση της πρωτεϊνης S και αύξηση των ανασταλτών της ινωδόλυσης. Οι μεταβολές αυτές επιμένουν και κατά τη λοχεία.
Η υπερπηκτικότητα στην κύηση επιβαρύνεται από παράγοντες, όπως η αύξηση του σωματικού βάρους, η φλεβική στάση, η επιβεβλημένη σε κάποιες περιπτώσεις ακινησία (π.χ. επί ανεπάρκειας τραχήλου μήτρας) και η καισαρική τομή.
Εργαστηριακός έλεγχος θρομβοφιλίας συνίσταται σε εγκύους με προηγούμενο ιστορικό αποβολών και εφόσον δεν έχουν ανευρεθεί άλλοι αιτιολογικοί παράγοντες για τις αποβολές αυτές, όπως ανατομικές ανωμαλίες, χρωμοσωμικές διαταραχές απολεσθέντος εμβρύου. Επίσης συνιστάται σε εγκύους με προηγούμενο ιστορικό εν τω βάθει φλεβικής θρόμβωσης ή με συγγενείς 1ου βαθμού με ιστορικό θρομβοφιλικής διαταραχής ή θρομβωτικής επιπλοκής σε ηλικία < 50 ετών.
Ο εργαστηριακός έλεγχος θρομβοφιλίας πρέπει ιδανικά να πραγματοποιείται όταν η γυναίκα δεν είναι έγκυος και δεν λαμβάνει αντιπηκτική αγωγή και τουλάχιστον 2-3 μήνες μετά από το τέλος της τελευταίας επιτυχημένης ή μη εγκυμοσύνης. Ο βασικός εργαστηριακός έλεγχος περιλαμβάνει:
1. Κληρονομική θρομβοφιλία
– FV Leiden
– Μετάλλαξη του γονιδίου της προθρομβίνης G20210A
– Έλλειψη πρωτεΐνης C
– Έλλειψη πρωτεΐνης S
– Έλλειψη ATIII
Συμπληρωματικά ελέγχονται η μετάλλαξη MTHRFR C677T, καθώς και η ομοκυστείνη ορού. Η ανεύρεση της παραπάνω μετάλλαξης ή/και αυξημένης ομοκυστείνης ορού αποτελεί ένδειξη για χορήγηση φυλλικού οξέος και βιταμινών Β6 και Β12 σε όλη τη διάρκεια της εγκυμοσύνης και της λοχείας, αλλά και στη μετέπειτα ζωή της εγκύου.
2. Επίκτητη θρομβοφιλία
Η κύρια επίκτητη θρομβοφιλική διαταραχή που αυξάνει τον κίνδυνο εν τω βάθει φλεβικής θρόμβωσης και μαιευτικών επιπλοκών στην εγκυμοσύνη είναι το αντι-φωσφολιπιδικό σύνδρομο.
Ο εργαστηριακός έλεγχος για τη διάγνωση του παραπάνω συνδρόμου περιλαμβάνει:
– Αντιπηκτικό λύκου (LA)
– Αντι-β2 GPI IgM / IgG
– Αντι-καρδιολιπίνες IgM / IgG
Αντιπηκτική αγωγή στην εγκυμοσύνη
Η απόφαση για τη χορήγηση προφυλακτικής αντιπηκτικής αγωγής κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης πρέπει να εξατομικεύεται για την κάθε έγκυο, λαμβάνοντας υπόψη το ατομικό και οικογενειακό της ιστορικό, την παρουσία ή μη κληρονομικής / επίκτητης θρομβοφιλίας, την ηλικία και σωματικό της βάρος και επιπρόσθετους παράγοντες όπως επιβεβλημένη ακινησία. Ιδιαίτερη σημασία πρέπει επίσης να δίνεται στην ψυχολογία της εγκύου.
Σύμφωνα με τις οδηγίες του Αμερικανικού Κολλεγίου Μαιευτήρων και Γυναικολόγων (ACOG), αλλά και σύμφωνα με την διεθνή τρέχουσα κλινική πρακτική:
– Έγκυες με ιστορικό εν τω βάθει φλεβικής θρόμβωσης και θρομβοφιλία πρέπει να λαμβάνουν προφυλακτική αντιπηκτική αγωγή κατά την εγκυμοσύνη και τη λοχεία.
– Σε έγκυες γυναίκες με θρομβοφιλία και χωρίς ατομικό ιστορικό θρόμβωσης δεν συνιστάται η προφυλακτική χορήγηση αντιπηκτικής αγωγής. Επαναξιολόγηση γίνεται επί παρουσίας επιπρόσθετων παραγόντων που προκύπτουν, όπως π.χ. σε περίπτωση επιβεβλημένης ακινησίας.
– Γυναίκες με θρομβοφιλικές διαταραχές υψηλού κινδύνου (ΑΤΙΙΙ, διπλή ετεροζυγωτία FV Leiden και G20210A, ομοζυγωτία FV Leiden ή ομοζυγωτία G20210A) λαμβάνουν αντιπηκτική αγωγή στην κύηση και τη λοχεία.
– Σε γυναίκες με ιστορικό όψιμων αποβολών > 20ή εβδομάδα και με διαταραχές του FV Leiden ή του γονιδίου της προθρομβίνης G20210A συνιστάται η προφυλακτική χορήγηση ηπαρίνης σε επακόλουθη εγκυμοσύνη.
– Τέλος, σε εγκύους με παρουσία αντιφωσφολιπιδικών αντισωμάτων και ιστορικό μαιευτικών επιπλοκών, συνιστάται λήψη ασπιρίνης 100mg/ημέρα από την στιγμή που ξεκινούν οι προσπάθειες σύλληψης και προσθήκη ηπαρίνης μόλις διαπιστωθεί η κύηση.
Δεν έχει αποδειχτεί αποτελεσματικότητα της προφυλακτικής χορήγησης ηπαρίνης ή/και ασπιρίνης σε γυναίκες με καθ’ έξιν αποβολές και οι οποίες δεν εμφανίζουν κάποια από τις προαναφερθείσες θρομβοφιλικές διαταραχές.
Παρακολούθηση αντιπηκτικής αγωγής κατά τη διάρκεια της κύησης
Η συχνή μέτρηση της αντι-Χα δραστηριότητας δεν έχει αποδειχτεί χρήσιμη στην παρακολούθηση της δραστικότητας της ηπαρίνης κατά την εγκυμοσύνη. Μέτρηση μία φορά ανά τρίμηνο θεωρείται αρκετή.
Έλεγχος της αποτελεσματικότητας της αγωγής θα πρέπει να γίνεται με συχνά υπερηχογραφήματα ανάπτυξης του εμβρύου.
Περιγεννητική διαχείριση αντιπηκτικής αγωγής
Η χορήγηση αντιπηκτικής αγωγής κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης δεν αποτελεί αντένδειξη για το φυσιολογικό τοκετό.
Προκειμένου να χορηγηθεί επισκληρίδιος αναισθησία, θα πρέπει να έχουν παρέλθει τουλάχιστον 12 ώρες από την τελευταία προφυλακτική δόση με ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους.
Η προφυλακτική χορήγηση ασπιρίνης θα πρέπει να διακόπτεται περί την 36η εβδομάδα της κύησης.
Σε κάθε περίπτωση η έγκυος πρέπει να έχει κατά νου ότι η θρομβοφιλία δεν αποτελεί νόσο, αλλά προδιαθεσικό παράγοντα!
Πετροπούλου Άννα
Γράμμου 39, Βριλήσσια
Τηλ.: 210 8042645
Κιν.: 6946 061668
Email: contact@hematologist.gr
www.hematologist.gr
